Индивидуальному предпринимателю

Курпешовой Татьяне Александровне

(ОГРНИП: 319631300081373;

ИНН: 631228190620)

адрес: 443034, Самарская область, г. Самара, ул. Елизарова, 68-71

 

От кого:________________________________

^{(ФИО Субъекта)}

________________________________

^{(Адрес регистрации по месту жительства Субъекта)}

Отзыв согласия

на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ________________________________________________,

                                                                                           ^{(ФИО полностью)}

в соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», отзываю у ИП Курпешовой Т.А. (далее - оператор), находящемуся по адресу: Самарская область, г. Самара, пр-т Карла Маркса, 244, согласие на обработку следующих персональных данных:
_________________________________________________________________________________________.

^{(указать перечень ПДн, согласие на обработку которых отзывается)}

Субъект персональных данных:
_____________________________________________________ ________________________
                         ^{(ФИО полностью)                                                                     (подпись)}

«__»______ 20__ г.