Индивидуальному предпринимателю

Курпешовой Татьяне Александровне

(ОГРНИП: 319 631 300 081 373;

ИНН: 631 228 190 620)

адрес: 443 034, Самарская область, г. Самара, ул. Елизарова, 68−71

 

От кого:________________________________

^{(ФИО Субъекта)}

________________________________

^{(Адрес регистрации по месту жительства Субъекта)}

________________________________

^{(Паспортные данные Субъекта)}

 

Согласие

на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: _______________________________________________,

^{(ФИО субъекта полностью)}

основной документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________________________________,

^{(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)}

зарегистрированный по месту жительства:
________________________________________________________________________________,

^{(адрес регистрации по месту жительства)}

даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных ИП Курпешовой Т. А. (далее — оператор), находящемуся по адресу: Самарская область, г. Самара, пр-т Карла Маркса, 244, с целью:
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________.

^{(указать цель)}

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
фамилия, имя, отчество;
год рождения;
месяц рождения;
дата рождения;
место рождения;
семейное положение;
доходы;
пол;
адрес электронной почты;
адрес места жительства;
адрес регистрации;
номер телефона;
СНИЛС;
ИНН;
гражданство;
данные документа,
удостоверяющего личность;
реквизиты банковской карты;
профессия;
должность;
сведения о трудовой деятельности (в том числе стаж работы, данные о трудовой занятости на текущее время с указанием наименования и расчетного счета организации);
сведения, собираемые посредством метрических программ;
сведения об образовании;
данные изображения лица, полученные с помощью фото- видео устройств, позволяющие установить личность субъекта персональных данных;

а также: ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

^{(указать дополнительные персональные данные)}

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие действует до «__»______ 20__ г. Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.


Согласие ______________________________
^{(«подтверждаю»/ «не подтверждаю» прописью)}
_____________________________________________________ ________________________
^{(ФИО субъекта полностью) (подпись)}

«__»________ 20__ г.