Индивидуальному предпринимателю

Курпешовой Татьяне Александровне

(ОГРНИП: 319631300081373;

ИНН: 631228190620)

адрес: 443034, Самарская область, г. Самара, ул. Елизарова, 68-71

От кого:________________________________

^{(ФИО Субъекта)}

________________________________

^{(Адрес регистрации по месту жительства Субъекта)}

Отказ

от согласия на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ___________________________________________________, ^{(ФИО субъекта ПДн полностью)}

сообщаю, что «___»________ 20__г._________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

^{(указать обстоятельства, при которых поступило предложение на обработку ПДн)}

мне было предложено в целях _________________________________________________________________________________________,

^{(указать цель обработки)}

предоставить согласие на обработку следующих персональных данных:________________________________________________________________________________.

^{(указать перечень ПДн)}

Согласно ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» субъект персональных данных принимает решение о предоставлении его персональных данных и дает согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе. Согласие на обработку персональных данных должно быть конкретным, предметным, информированным, сознательным и однозначным.

Настоящим отказываюсь от согласия на обработку моих персональных данных и запрещаю любым образом распространять и публиковать информацию о моих персональных данных. ИП Курпешовой Т.А. (далее - оператор), находящемуся по адресу: Самарская область, г. Самара, пр-т Карла Маркса, 244, мне разъяснены следующие последствия настоящего отказа:

_________________________________________________________________________________________.

^{(указать последствия отказа)}

Субъект персональных данных:

_____________________________________________________ ________________________

                          ^{(ФИО полностью)                  (подпись)}

«__»______ 20__ г.